血液透析作为尿毒症患者的“生命线”，不仅是维系生命的救治手段，更是医保基金支出的重点领域。为进一步纵深推进医保基金管理突出问题专项整治，精准破解血液透析领域存在的基金监管难点与堵点，今年以来，县医保局创新构建“分类施策、精准约谈、多方联动、全程闭环”工作法，通过聚焦重点人群、实施精准发力、强化多方协同，全面强化该领域医保基金全流程、全链条监管，持续规范医疗服务行为。

健全监管长效机制，筑牢医保基金防控体系

坚持制度引领、靶向发力。县医保局以建章立制为抓手，依托医保大数据分析平台，建立血液透析领域精准筛查建档机制，着力构建精准化、规范化、长效化分类监管体系，全力守住医保基金安全底线。针对全县血透服务定点医疗机构，常态化开展季度购药量、基金支付额、就诊频次全方位数据筛查，精准锁定基金支出排名前100名费用较高参保人员，建立监管台账，明确分级分类管控标准，实施差异化、精准化监管举措，实现监管对象精准归类和监管措施精准落地。健全全流程精准监管制度，构建“盯紧重点人员、管住定点机构、全覆盖无死角”的制度化监管体系，将数据筛查、疑点处置、流程管控、服务规范等环节纳入制度管理。专项整治开展以来，累计完成肾衰就诊人员数据筛查1800人次、全覆盖排查血透诊疗服务1100余次，特别是对口服用药费用较高的15名患者，进行了诊断用药、购药渠道等重点核查，从源头上遏制基金使用风险。同时，为确保监管行为有据可查，县医保局完善监管全过程留痕管理机制，严格落实监管录音录像、台账登记、签字确认、档案留存等工作流程，建立了完善的追溯体系，确保监管全程可追溯、责任可倒查，进一步筑牢了医保基金安全底线。

分层分类精准约谈，提质增效压实各方责任

为避免“一刀切”式管理，县医保局创新推行“个别约谈+机构约谈+集体约谈”约谈模式，针对不同监管对象、不同风险等级量身定制约谈方案，既严抓基金监管纪律，又兼顾民生服务温度，全面提升监管精准性与实效性。

个别约谈“点对点”。聚焦费用异常的血透参保人员，重点排查是否存在违规代购、虚假购药、药品倒卖等问题。截至目前，已对4人次进行了个别精准约谈，逐一核实病情诊断、透析频次及实际用药情况。约谈中，工作人员面对面宣讲医保政策、传导合规就医责任，深入解读欺诈骗保行为及法律后果。同时畅通群众诉求反馈渠道，耐心解答参保群众关心的就医报销、用药保障等热点问题，引导参保人员知敬畏、存戒惧、守底线，自觉规范就医行为。

机构约谈“面对面”。组织开展特慢病规范管理交流研讨，各定点医疗机构围绕特慢病患者管理、诊疗服务、医保政策执行、档案规范化管理、日常经办流程等工作开展情况作交流发言，分享工作经验、梳理现存问题、探讨优化举措，搭建医疗机构间互学互鉴、共同提升的交流平台。对血透定点医疗机构开展病案专项抽查，核查过度检查、用药管理不规范等问题，督促医疗机构健全基金使用内部管控机制，严格规范诊疗行为，严控基金不合理支出，压实医疗服务主体责任。明确要求各机构统一执行血液透析、血液透析滤过、灌流和腹膜透析等治疗标准及口服药开具规范，以制度固化监管标准，推动血液透析领域医保监管工作全面步入规范化、标准化轨道。

集体约谈“线连线”。召集一季度医保支付费用排名前100位血液透析参保人员及家属，组织开展医保基金警示教育专题活动。活动现场集中观看警示教育片、通报血透领域欺诈骗保典型案例、逐条解读《医疗保险基金监管条例实施细则》，深入普及医保基金法律法规及合规就医政策。现场签订医保基金合规使用承诺书500余份，进一步强化参保群众法治意识、规矩意识和自律意识，筑牢自觉维护医保基金安全的思想防线。

跨部门联动聚合力，闭环管控健全长效机制

县医保局积极打破部门壁垒，联合县公安局、县卫健局、县人民法院等职能部门，建立“医保牵头、部门协同、信息共享、齐抓共管”的跨部门基金监管联动机制，凝聚起强大的监管合力。截至目前，已向公安部门移送超量购药问题线索1条。在专项约谈、风险排查、问题处置等工作中，各部门立足自身职能，从法律惩戒、行业规范、司法约束、医疗质量管理等多维度发力，明确血透领域基金使用的红线和底线，实现行政监管、行业管理与法律震慑深度融合，全方位提升基金监管震慑力，织密织牢医保基金安全多元防护网。坚持当下整改与长效管控相结合，针对排查、约谈中发现的各类问题，建立问题清单、明确整改时限、同步跟进督办、整改“回头看”，形成“排查筛查—精准约谈—问题整改—规范提升—跟踪问效”的完整闭环，确保问题真整改、不反弹。

下一步，景谷将持续巩固血液透析领域专项整治成果，进一步深化医保大数据分析应用，常态化开展专项整治“回头看”，紧盯欺诈骗保各类风险隐患，坚决防范违规行为反弹回潮、隐形变异，以严抓严管、常态长效的监管举措，全力筑牢医保基金安全坚固防线。