为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人合法权益，根据医保基金管理突出问题专项整治工作要求，县医保局决定在全县范围内公开征集医保定点医疗机构、定点零售药店、参保人、职业骗保人违法违规使用医保基金问题线索。

一、举报内容

（一）定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为

1.通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.虚构医学检验项目数量骗保。

8.通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9.通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11.协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

12.其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店欺诈骗取医保基金行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

11.其他欺诈骗保行为。

（三）参保人欺诈骗取医保基金行为

1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

7.其他欺诈骗保行为。

（四）职业骗保人欺诈骗取医保基金行为

1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

8.其他欺诈骗保行为。

（五）定点医药机构（医院、诊所、药店）违规使用医保基金行为

1.整治重复收费、串换项目、过度诊疗等违法违规使用医保基金问题。

2.超量开药、诱导参保人员集中刷卡等方式超出参保人本人需求药品超量购药行为。

3.违反诊疗规范，实施过度诊疗、过度检查、分解住院等行为，造成住院医疗费用不合理增长，加重参保人负担。

4.未严格执行实名制就医购药管理规定，造成医保基金重大损失。

5.其他违规使用医保基金的行为。

二、举报方式

（一）电子邮件举报：jgxylbzjbgs@163.com。

（二）来信、来访举报：景谷傣族彝族自治县医疗保障局三楼综合业务股办公室（景谷县民乐路6号）。

（三）电话举报：0879-3067687

三、举报受理期限

自公告发布之日至2025年11月30日止。

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。景谷傣族彝族自治县医疗保障局将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为。举报内容经查证属实的，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。

景谷傣族彝族自治县医疗保障局

2025年6月12日