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【民生关注】景谷:四项举措筑牢基金监管“防护网”

来源:县医保局 张学琴 徐秋萍 时间:2024-05-08 阅读:

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近年来,随着特殊病患者的日趋增多,特殊病医保基金支出不断增多,监管难度不断增大。为始终保持基金监管高压态势,有效防止“跑冒滴漏”现象,确保基金安全高效、合理规范使用,景谷医保局在县委、政府的领导下,认真履行医保基金管理主体责任,聚焦重点、痛点、难点问题,以“慢性肾功能衰竭”这一特殊病为“切入点”,采取四项举措实施有力监管,工作成效不断突显,防护网络越织越牢。

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专项检查形成有力震慑

按照省、市统一部署,对辖区内开展肾衰患者血液透析业务的3家医疗机构进行了全覆盖专项检查,重点核查血液透析包干项目另行收费、耗材进销存及随货同行单、医生排班表与治疗记录、处方、门诊日志等内容,及时堵住日常监管漏洞,坚决防范虚报套取、串换收费、重复收费等违规违法行为。通过专项检查,县医保局按照服务协议管理相关内容,对两家医疗机构追回违规使用医保基金90.47万元,以检促改形成有力震慑。

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约谈提醒做到警钟长鸣

结合“基金监管同参与、守好群众救命钱”宣传月活动主题和参保人员利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金专项整治工作要求,采取“双向”切入、同步发力的方式,分级分类对医疗机构和肾衰透析患者开展常态化约谈提醒,进一步规范血液透析医疗服务行为,依法依规使用医保基金,坚决杜绝“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保违规问题的发生,切实筑牢思想防线、坚守法律底线、不越政策红线。2024年,共约谈血液透析医疗机构3家9人次、肾衰透析患者100余人,组织签订“承诺书”600余份。

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科技赋能实现源头把控

加快推进智能监控系统运用,实时开展大数据筛查,精准掌握特殊病患者医保基金使用情况,及时分析研判监管形势,实现基金监管从人工审核向智能监管转变。严格落实云南省第一批、第二批纳入事前提醒事中控制医保药品清单,对171种药品的超剂量用药行为在医院端进行提醒,在医生诊疗环节实施拦截,实现基金监管重点从事后处置向事前提醒、事中控制转变,从源头上防止超量开药问题的发生。2023年12月至今,事前提醒达1682人次。

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部门联动汇集监管合力

切实树立“大监管”格局,主动加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合和数据共享,定期分析研判情况,积极推进行刑衔接、行纪衔接,精准打出基金监管“组合拳”。同时,充分发挥医疗机构专业性强、人力资源丰富的优势,经常深入定点医院就血液净化治疗方式、医疗质量管理等特慢病规范诊疗工作进行交流研讨,认真分析存在问题,虚心听取合理化意见建议,群策群力汇聚基金监管强大合力,让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心,切实维护参保人合法权益。

据悉,景谷“慢性肾功能衰竭”透析患者医保基金支出不断减少,今年第一季度个人最高医保费用从去年同期的8.30万元下降至6.07万元,降幅达36.74%,特殊病患者医疗费用不合理增长得到有效遏制。

下一步,景谷医保局将继续加大对特殊病的监管力度,积极探索新形势下监管工作新方法、新举措、新模式,推进打击欺诈骗保专项治理工作取得新成效,切实守住、看牢、用精准人民群众的“看病钱”和“救命钱”。


本文来源:县医保局 张学琴 徐秋萍 
 
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